在中國，為什么我更推薦你找 40 歲左右的女醫(yī)生看?。?/h1>

本文作者：莊時(shí)利和

作為一名年輕醫(yī)生，你可能最害怕兩個(gè)時(shí)刻。

一個(gè)是論文答辯的時(shí)候面對底下一堆學(xué)界大牛的刁鉆提問，學(xué)渣的你汗如雨下，猶如案板上的魚肉；

另外一個(gè)是你三姑媽二大姨從微信上發(fā)來一張語焉不詳、畫質(zhì)辣雞的報(bào)告單，然后問你：這病該咋整？

「微信看病」的誤差率，比你想象中更高

試圖找到一名靠譜的醫(yī)生，通常是件需要經(jīng)歷一番周折的事情。

根據(jù)我多年來的觀察，大多數(shù)老百姓在到醫(yī)院看病之前，會先在網(wǎng)上或者朋友圈里搜索。

然而某些搜索工具的結(jié)果相當(dāng)不靠譜，隨便一搜基本癌癥起步——頭痛可能是癌癥，咳嗽可能是癌癥，拉稀可能是癌癥，能把普通人嚇得丟了三魂七魄。

不過，這年頭誰沒個(gè)醫(yī)生朋友呢？

所以很多人認(rèn)為找個(gè)醫(yī)生朋友（甚至是還沒畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生）先問問也許是個(gè)好主意。因此，當(dāng)醫(yī)生的你會時(shí)不時(shí)收到三姑媽二大姨發(fā)過來的信息，讓你瞅瞅她自己 / 她的遠(yuǎn)親近鄰 / 她的同事好友到底得了啥??？

你回答吧，怕說得不對；你不回答吧，怕冷落了親戚感情，更怕她們質(zhì)疑你是不是醫(yī)術(shù)不精？咱雖然窮，但是咱也是有尊嚴(yán)的不是？

這類非正式的咨詢，不止中國醫(yī)生會遇到，外國醫(yī)生同樣經(jīng)常遇到。

在美國，對于這類非正式咨詢有個(gè)專門的詞匯叫做「Curbside Consult」，直譯成中文就是「路邊咨詢」。根據(jù)調(diào)查，70% 的內(nèi)科醫(yī)生和 68% ?？漆t(yī)生每周至少會遇到一次路邊咨詢，這種咨詢可能發(fā)生在醫(yī)院的走廊里，發(fā)生在你和朋友聚會的飯局上，或者發(fā)生在你正坐在馬桶上冥想的時(shí)刻。

我想說的是，路邊咨詢的錯誤率通常非常高，因?yàn)獒t(yī)生能夠在這種場合下獲得的患者信息相當(dāng)有限。

2013年，J HOSP MED（美國醫(yī)院醫(yī)學(xué)雜志）發(fā)表了一項(xiàng)研究，對比了正式咨詢和路邊咨詢的差異，研究選取了一所大學(xué)附屬醫(yī)院對 47 名患者的診療意見，其中一位內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行的是路邊咨詢，而另外一位醫(yī)生則進(jìn)行正式咨詢。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)與正式會診相比，路邊咨詢的信息誤差率達(dá)到了 51%，而正式咨詢改變了 60% 的診療方案。研究認(rèn)為，路邊咨詢由于獲得信息是不完整的，最終會導(dǎo)致不正確的診療建議。

醫(yī)療上任何一點(diǎn)誤差都可能帶來嚴(yán)重的后果。展示這個(gè)數(shù)據(jù)的目的，是想告訴各位年輕醫(yī)生，你應(yīng)當(dāng)知道，在你沒有全面了解親戚朋友病情的情況下，直接憑借對方發(fā)過來的幾條微信，提供的診療建議很可能是錯誤的，即便他們問的問題也正好是你的專業(yè)方向。

而對于老百姓來說，我完全理解看病確實(shí)是件比較折騰的事情，有道是三長一短嘛——掛號時(shí)間長、等待時(shí)間長、繳費(fèi)時(shí)間長，看病時(shí)間短，因此很多人傾向于先問問醫(yī)生朋友。但當(dāng)你希望咨詢你的醫(yī)生朋友時(shí)，我個(gè)人有以下幾點(diǎn)建議。

你的醫(yī)生朋友回答「我這個(gè)病應(yīng)該去哪個(gè)醫(yī)院」可能比回答「我這個(gè)病該怎么治」更容易。

你的醫(yī)生朋友判斷「哪些療法不靠譜」可能比判斷「哪些療法靠譜」更容易。

復(fù)雜問題切勿在微信上咨詢醫(yī)生朋友，而應(yīng)當(dāng)選擇到醫(yī)院看病。

醫(yī)生是怎么評價(jià)同行水平的？

其實(shí)嚴(yán)格來說，非醫(yī)務(wù)工作者是很難判定一個(gè)醫(yī)生水平的，比如每天電視上一堆經(jīng)濟(jì)學(xué)家談經(jīng)濟(jì)走向、談房價(jià)趨勢，但哪個(gè)是靠譜的，行內(nèi)人可能都搞不清楚。但是我們?nèi)匀豢梢酝ㄟ^一定的方法，更大概率上找到靠譜的醫(yī)生。

注意，是「靠譜」的醫(yī)生，不是所謂的「神醫(yī)」和「大?！梗绻麏W拓都買不起，就先別考慮奧迪了。

當(dāng)然，現(xiàn)在國際上也越來越強(qiáng)調(diào)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的重要性。一個(gè)患者從門診、入院到出院，主診醫(yī)生的意見、影像團(tuán)隊(duì)的檢查、多學(xué)科的配合、護(hù)理人員的協(xié)作，還有出院后的康復(fù)和隨訪，任何一方面的不足都會直接影響到最終的效果，這一點(diǎn)各位工作在臨床一線的同行應(yīng)該深有體會。

其他部分咱們今天就不展開說了，暫時(shí)就只說說醫(yī)生水平。

在我看來，如果一個(gè)醫(yī)生能認(rèn)真遵循臨床指南，并且愿意給患者多花時(shí)間，能做到這兩點(diǎn)比什么都強(qiáng)。

在循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine, EBM）上，臨床證據(jù)的等級是有高低之分的。

牛津醫(yī)學(xué)證據(jù)分級

比如說，收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對照試驗(yàn)后所作的系統(tǒng)評價(jià)是最高級別的，而單個(gè)中心隨機(jī)對照試驗(yàn)的級別是次一些的，而大家非常推崇的專家意見則排在最低級別。

我舉個(gè)栗子。

你想買個(gè)車，想要個(gè)安全點(diǎn)的。有老司機(jī)說：你買沃爾沃吧，安全帶就是它家發(fā)明的。有的老司機(jī)說：放屁，上次某地的車禍照片里，沃爾沃都被撞成渣了。

這種情況下你該聽誰的？

事實(shí)上，在這種情況其實(shí)應(yīng)該看的并非某個(gè)人的意見，而是權(quán)威機(jī)構(gòu)的評測結(jié)果，比如看看 IIHS（美國公路安全保險(xiǎn)協(xié)會）的碰撞測試結(jié)果，能在嚴(yán)苛的的測試中脫穎而出的車基本都是靠譜的。

對于醫(yī)生而言，每個(gè)醫(yī)生都有自己對于臨床治療的理解，但是為了保證統(tǒng)一的高質(zhì)量醫(yī)療，各國的醫(yī)學(xué)會都花了很大的人力物力制定了詳細(xì)的、更新及時(shí)的臨床指南，而這些指南背后并非某個(gè)專家的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，而是大量的臨床研究。

再舉個(gè)栗子，咳嗽。

現(xiàn)在這個(gè)季節(jié)，上呼吸道感染的小朋友很多，不少小朋友會出現(xiàn)比較劇烈的咳嗽，一些人還會咳得晚上睡不著覺。

在一些小診所和縣級醫(yī)院，我們看到許多醫(yī)生往往會根據(jù)經(jīng)驗(yàn)開各種抗生素和止咳藥物。然而美國兒科學(xué)會的研究表明，對于 1 歲以上兒童上感引起的咳嗽和睡眠障礙，蜂蜜可能是最優(yōu)選擇；另外一項(xiàng)隨機(jī)對照研究也表明，對于 2～18 歲的兒童來說，睡前服用蜂蜜對緩解咳嗽和睡眠障礙的效果優(yōu)于右美沙芬（一些止咳糖漿中的常見成分）。

這還是比較小規(guī)模的研究結(jié)果。

我還可以舉個(gè)栗子，發(fā)熱。

對于一些兒童發(fā)熱來說，不少醫(yī)生以前往往會推崇物理降溫的作用（我以前也這么認(rèn)為），比如前幾年比較火的電視劇《急診科醫(yī)生》，其中一個(gè)片尾的科普小貼士也提到，發(fā)熱可以用酒精擦浴或溫水擦浴。

但是在新版的《中國 0 至 5 歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南》中，綜合近年來眾多的研究結(jié)果，上面這些做法，均不推薦。

諸如此類的栗子不勝枚舉。

不勝枚舉的栗子（圖源：soogif）

以上舉的相對來說是小的例子，而還有一些治療指南的變更甚至是革命性的，可能徹底否定某種療法的作用。醫(yī)學(xué)是在不斷進(jìn)步的，臨床指南是在不斷更新的，醫(yī)生顯然不能單憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行治療。

當(dāng)然，作為普通患者，自然是沒法直接判斷「到底哪個(gè)醫(yī)生更遵循指南」的，要找對醫(yī)生，先得找對醫(yī)院。相對來說，在中國，醫(yī)學(xué)院的教學(xué)附屬醫(yī)院對于質(zhì)量的把控以及對于臨床路徑的遵循往往優(yōu)于普通市級醫(yī)院，更優(yōu)于縣級的醫(yī)院。

大醫(yī)院給患者亂開藥的情況有嗎？當(dāng)然有，但是相對來說，治療的規(guī)范性會好很多，基本上不會出現(xiàn)小兒發(fā)燒就喪心病狂地上激素抗生素抗病毒三聯(lián)這種事情。

所以從概率學(xué)來說，你掛號選擇醫(yī)學(xué)院的教學(xué)附屬醫(yī)院，遇到靠譜醫(yī)生的概率會更大一些。另外，這類醫(yī)院除了臨床醫(yī)生之外，護(hù)理團(tuán)隊(duì)和影像團(tuán)隊(duì)的水平也相對更有保障。

那么，另外一個(gè)問題接踵而來，在教學(xué)醫(yī)院，你應(yīng)該找什么樣醫(yī)生？

年輕女醫(yī)生治療效果可能更好？

接下來我要說的，是基于幾項(xiàng)發(fā)表于英美頂級期刊、涉及超過 200 萬名患者的結(jié)果分析，由于研究的對象主要是北美地區(qū)的醫(yī)生，因此嚴(yán)格來說，這個(gè)建議僅供大家參考。

這些研究的結(jié)論是：年輕女醫(yī)生的治療效果可能更好。

這個(gè)結(jié)論可能會出乎很多人的意料。畢竟，不少人掛號就奔著名老專家去的——能找白頭發(fā)的就不找黑頭發(fā)的，能找主任就不找副主任，能找男醫(yī)生就不找女醫(yī)生。這可能是大多數(shù)患者心目中的「政治正確」，但國外的大規(guī)模研究結(jié)果并不這樣認(rèn)為。

先說一點(diǎn)，有人可能會問：是不是年輕女醫(yī)生所接受的患者病情都比較輕？實(shí)際上，這個(gè)干擾因素一開始就已經(jīng)被研究人員排除了，并且排除了患者年齡、收入、性別、種族、住院時(shí)間以及醫(yī)生接診量的影響。

一項(xiàng)發(fā)表在 JAMA（美國醫(yī)學(xué)協(xié)會雜志）的研究結(jié)果顯示，通過對 158 萬例內(nèi)科住院患者的分析，對于同樣處理難度的病例，發(fā)現(xiàn)由女醫(yī)生治療的患者入院 30 天死亡率比男醫(yī)生低了 0.42%，再入院率則低了 0.55%。

別小看這 0.42% 的差距，如果男醫(yī)生能達(dá)到女醫(yī)生的診療水平，美國每年將額外拯救至少 3.2 萬名患者。

說完內(nèi)科，再看外科，一項(xiàng)由多倫多大學(xué)研究人員發(fā)表在 BMJ（英國醫(yī)學(xué)雜志）的研究結(jié)果顯示，在調(diào)查了三千多名外科醫(yī)生以及十萬多名患者后，發(fā)現(xiàn)女醫(yī)生的患者在手術(shù)后出現(xiàn)死亡、并發(fā)癥、或者重新入院的比例為 11.1%，而男醫(yī)生則是 11.6%，女醫(yī)生治療的患者在術(shù)后 30 天內(nèi)的存活率比男醫(yī)生更高。

而還有一項(xiàng)由哈佛大學(xué)研究人員發(fā)表在 BMJ 的研究，評估了不同年齡組醫(yī)生對于治療 65 歲以上老年入院患者（平均年齡 81 歲，總?cè)藬?shù)超過 73 萬）的治療結(jié)果。

結(jié)果顯示，40 歲以下的醫(yī)生治療后 30 天內(nèi)的死亡率為 10.8%，40～49 歲組的結(jié)果為 11.1%，50～59 歲組的結(jié)果為 11.3%，而大于 60 歲組的結(jié)果則為 12.1%。也就是說，在排除患者和其他人為偏差后，年輕醫(yī)生的治療效果優(yōu)于年長醫(yī)生，而這種差異是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。

關(guān)于以上差異，科研人員的看法是，女醫(yī)生的溝通能力往往較男醫(yī)生更強(qiáng)，有證據(jù)顯示女醫(yī)生在每個(gè)患者身上所花的時(shí)間更長，愿意花更多的時(shí)間與患者溝通治療方案。另外，女醫(yī)生比男醫(yī)生更遵循治療指南，出現(xiàn)人為差錯的情況也更低。

還有很重要的一點(diǎn)，醫(yī)學(xué)知識是在不斷更新的，有一些我讀書時(shí)教科書中的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，現(xiàn)在就已經(jīng)被修改了。比如第 7 版內(nèi)科學(xué)中說最常見的肺癌病理類型是肺鱗癌，而第 8 版中已經(jīng)修改為肺腺癌了。醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)固然重要，但同樣重要的是及時(shí)更新自己的醫(yī)學(xué)知識，嚴(yán)格遵循治療指南。

中國暫時(shí)還沒有這方面的大規(guī)模研究，中國醫(yī)生的治療差異和北美的研究結(jié)果會不會一致，我們不清楚。但我知道的是，在中國想成為一名優(yōu)秀的女醫(yī)生，需要比男性付出更多的努力。

我本科班里專業(yè)排名，女生可以說是碾壓男生，前十名只有一名男生，然而在考研、考博以及找工作中，在目前的醫(yī)院環(huán)境下，我感覺女生受到的壓力比男生大很多。這是題外話，不展開說了。

找個(gè)靠譜的醫(yī)院和醫(yī)生，確實(shí)不是一件容易的事。在電話里或者微信里咨詢你當(dāng)醫(yī)生的朋友，他們給的建議可能存在很大誤差，你要理解這并非他們的問題。

歸納一下全文，基于研究結(jié)果和中國的現(xiàn)實(shí)情況，這是我個(gè)人的一點(diǎn)建議，僅供各位參考：

你想去掛某醫(yī)院的號，又恰好有關(guān)系密切的親戚或朋友在該院上班的話，直接咨詢他們；

沒有上一條的關(guān)系的話，建議優(yōu)先考慮醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院；

不要盲從大牛，在沒有其他限定條件的情況下，我個(gè)人比較推薦 40 歲左右的女醫(yī)生，她們相對來說可能給你更多的溝通時(shí)間，對于臨床指南的遵循也可能更嚴(yán)格。

轉(zhuǎn)載自：丁香園