窩溝封閉，做還是不做？怎么做？-聽科研狗為你起底窩溝封閉

窩溝封閉是什么？做不做？在不在學校做？這個問題以前從來沒考慮過。忽然某一天我就被通知要做了。廣州這邊學校是二年級下學期通知我們要簽知情同意書，讓孩子帶回，然后約了區(qū)里的保健醫(yī)生，某一天在學校全年級統(tǒng)一做。要求家長盡快填寫知情同意書，做或不做對學校要有一個交代。

做還是不做呢？我在網(wǎng)上查了很多資料，但都是百度、知乎這種二手三手甚至是道聽途說的解答，有些說必須做，因為大家都做，是世界衛(wèi)生組織推薦，國家又免費推廣balabala。有些說不要做，因為根本不是宣傳那么簡單的無創(chuàng)封閉，而是要用酸腐蝕原有牙齒，封閉劑掉了怎么辦比不做更慘。

越看越糾結，不知道怎么辦。但某刻忽然開竅，自己教導學生尚且不要盲從二三手資料，現(xiàn)在為什么不用數(shù)據(jù)庫查一查呢？

因此我在中國期刊網(wǎng)數(shù)據(jù)庫和PUBMED數(shù)據(jù)庫中對窩溝封閉進行了一個小小的考據(jù)。這兩個數(shù)據(jù)庫是科研人員最常用的中文和英文數(shù)據(jù)庫。與百度百科或其他醫(yī)療網(wǎng)站一些醫(yī)生的現(xiàn)身說法不同，數(shù)據(jù)庫中的文章基于科學思維設計科學實驗，得到嚴謹?shù)膶嶒灮蚪y(tǒng)計結果，再做出科學的結論，應該是最接近真相和客觀的一手資訊了。

下面我從媽媽們常見的幾個問題入手，整理了相關資訊，供大家參考。

1.窩溝封閉是從什么時候開始有的？我們那時候怎么沒聽過沒做過？

首先，以主題詞“窩溝封閉”搜索中國期刊網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI），得到文獻數(shù)量1458條。

圖1中國期刊網(wǎng)窩溝封閉歷年文獻數(shù)量

歷年發(fā)表文獻數(shù)量如圖1所示。從1978年開始，中文研究中開始出現(xiàn)窩溝封閉這個詞，到1996年年均文獻才突破20篇。作為80后一代，你說，我們那小城市犄角旮旯的，小時候怎么沒有窩溝封閉呢？別怨天怨地怨父母，那時候全國知道的人都不多。

看看同期國外數(shù)據(jù)是怎樣的呢？以pit and fissure sealing（窩溝封閉）為關鍵詞，搜索PUBMED數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)文獻540篇。歷年研究文獻數(shù)量如圖2所示。

圖2 PUBMED數(shù)據(jù)庫窩溝封閉歷年文獻數(shù)量

都說國內(nèi)的研究比國外晚十年？看這張圖，至少在窩溝封閉方面確實如此，1976年，國外的研究已經(jīng)達到一個小高峰了，國內(nèi)還沒有論文發(fā)表呢。

從這兩張圖，對比可以看出，國內(nèi)的研究熱度趨勢是一路向上，推波助瀾。國外則一直溫吞水，小鼓包，直到2013年才出現(xiàn)一個最高峰，后來又緩慢降下去了。

2.窩溝封閉是什么？--窩溝封閉的發(fā)展史

先問了一下度娘，顯示是一個叫Bunoncore的大神1955年首次提出這個詞，當時的解釋是對釉質(zhì)進行酸蝕粘接。該大神在1965年首次介紹了窩溝封閉這個名詞。結合文獻信息，我總結一下它的意思：窩溝封閉是防齲的一種方式，其基本原理是將高分子材料涂布于磨牙頜面，經(jīng)固化后，對頜面形成物理的封閉層，隔絕食物殘渣及菌斑的黏附和堆積，達到預防窩溝齲的目的。

從PUBMED數(shù)據(jù)庫中來看，世界上第一篇相關研究論文（應該是連續(xù)的三篇論文，都是同一個人發(fā)表的）是1966年發(fā)表的，三篇文章的題目是《用樹脂粘合劑密封牙齒的坑和裂縫-（I）拔出牙的封閉（II）9個月的關于牙齒電導率的田野調(diào)查到目前為止的進展(III)》（百度百科：田野調(diào)查被公認為是人類學學科的基本方法論。它是來自文化人類學、考古學的基本研究方法論，即“直接觀察法”的實踐與應用，是研究工作開展之前，為了取得第一手原始資料的前置步驟。）不要問我為什么去測牙齒電導率，這篇祖師爺網(wǎng)上查不到全文，連摘要也沒有。只能說歪果仁的腦洞一向開的很大。哦，不得不說的是，這三篇文章都是日本一位叫竹內(nèi)的大叔寫的，所以窩溝封閉的正式研究是始于日本。

1969年，日本另一位大叔發(fā)了一篇文章，題目是《在封閉材料被拉伸破壞之后，齲齒密封材料殘留在齲齒凹坑和裂縫中的狀況》。可見當年開發(fā)這種新療法，為的就是治療和預防齲齒。而在開發(fā)伊始，脫落和殘留就是硬傷。

1974年，丹麥開始實施兒童中進行窩溝封閉的公共衛(wèi)生項目（果然是北歐天堂，福利超好）。也是這一年，開始有“窩溝封閉預防齲齒”的提法，國外窩溝封閉研究迎來了第一個熱潮。也在這個熱潮中，勇敢又嚴謹?shù)牡聡笫逄岢隽艘黄麨椤对谘烙再|(zhì)密封期間由苛性酸造成的損害》，首次提到在做窩溝封閉的時候，由于需要粘附密封劑，而需要對牙齒的釉質(zhì)進行化學蝕刻，對正常牙齒有損害，從而提出了批判性的討論。我想著也是網(wǎng)上對酸腐蝕牙齒批判的最早出處。

但從當時的文獻來看，這個批判僅是特例。窩溝封閉還是從丹麥蔓延開來。1975年至1977年期間共有1345名1至3年級（7至9歲）的芬蘭小學生接受社區(qū)保健中心牙醫(yī)的檢查和治療。在2年時間內(nèi)，裂隙密封和局部氟化物治療與2％氟化鈉凝膠的聯(lián)合作用導致1年級無齲永久性第一磨牙的比例從50％增加到81％。

接下來文獻數(shù)據(jù)庫中除了英語國家以外，出現(xiàn)了克羅地亞、意大利、法國、俄羅斯、波蘭、瑞士、捷克。法國在1984年實施了窩溝封閉預防齲齒的公共健康服務計劃。1987年加拿大某些省份也開始實施兒童第一恒磨牙窩溝封閉健康計劃。封閉窩溝成為防窩溝齲的方法達成共識后，接下來的各國的研究主要是窩溝封閉的實施對于降低齲齒的數(shù)據(jù)分析、產(chǎn)生小問題的檢測和修補、各種封閉劑新技術的開發(fā)（畫風是這樣《用樹脂或玻璃離子水門汀密封裂縫中的微滲漏》，或者這樣《一種技術（使用二氧化碳激光搪瓷融合）密封坑和裂縫》。）

3.防齲齒一定要做窩溝封閉么？

答案是不一定。

文獻報道，作為最早進行兒童窩溝封閉公共衛(wèi)生項目的丹麥，在1991年向納入丹麥公共兒童牙科保健服務（PDHS）的牙醫(yī)（服務90%的丹麥兒童）以及私人醫(yī)生（服務另外10%兒童）發(fā)送了調(diào)查問卷。該問卷的回收發(fā)現(xiàn)，盡管私人醫(yī)生使用較少的窩溝封閉技術，但是與PDHS的牙醫(yī)手上的兒童齲齒發(fā)病率相比并沒有顯著差異（什么？做不做一個樣？）。

不是的，個人認為真正原因應該是窩溝封閉并不是唯一的預防齲齒的方法。例如與日本和美英相比，瑞士人民使用窩溝封閉相對較少。他們對其他預防性措施（如牙齒清潔和各種形式的氟化劑）應用極為積極，因此兒童齲齒率也較低。所以丹麥的這個研究，結果應該是說明，有自己固定的牙醫(yī)很重要。至于用什么方式防齲齒，并不重要。

目前我國乳牙齲預防主要以幼兒園體檢和專業(yè)人員局部涂氟為主要手段。我國兒童患齲率呈上升趨勢，其中80%以上為窩溝齲，主要發(fā)病牙齒為第二乳磨牙和第一恒磨牙。涂氟防齲對于窩溝牙面的抗齲作用較小，可能與光滑面釉質(zhì)的總厚度和窩溝下方釉質(zhì)厚度不同有關。如果沒有定期看牙醫(yī)的習慣，推薦省心的防齲措施還是窩溝封閉。

4.既然大家都做窩溝封閉，國家也有政策支持（學校做一切免費），我們要不要做呢？

在有效性方面得到證實后，各個國家陸續(xù)把這個項目列入到了國家兒童健康計劃中。從1993年開始，我國衛(wèi)生部要求在有條件的地區(qū)大力推廣窩溝封閉項目。北京市自2005年在全國率先為小學生實施免費“窩溝封閉”預防恒牙窩溝齲的項目。所以，才有了本文開頭那一幕，我們也被通知要在學校免費做窩溝封閉了。

那還考慮做不做的問題？主要考慮的是健康牙齒，封閉固然好，但要采用酸蝕的方法，相當于部分破壞牙釉質(zhì)，會否得不償失？

德國1994年進行了一個10年的窩溝封閉治療兒童情況回顧，在對照組（即沒有做窩溝封閉）中，49.3％的凹槽在最后一次檢查時顯示齲齒，而在做了窩溝封閉的牙齒中僅發(fā)生7.3％（比例為7:1）。另外，文獻中提到，在對照組中治療一個牙齒表面的費用平均比窩溝封閉組高2-3倍。1995年，美國的一項公共健康計劃對兒童進行窩溝封閉后的效果進行了5年跟蹤調(diào)查。發(fā)現(xiàn)健康牙齒從窩溝封閉獲得的收益較小，建議對早期齲齒兒童進行窩溝封閉，效果最好。所以劃重點：

（1）窩溝封閉可以大幅度降低齲齒發(fā)生概率，就算發(fā)生問題也是小問題，可以節(jié)省以后補牙的錢；

（2）健康的牙齒可做可不做（話說回來，誰能預測娃的牙以后一定健康？）；

（3）有齲齒早期癥狀的一定要先治療，再做窩溝封閉。

所以在查閱文獻，確定了窩溝封閉的好處后，我決定給孩子做窩溝封閉。接下來，就是怎么做的問題了，是在有口碑的大醫(yī)院名醫(yī)生那里做？還是在學校幾百人一起做？在此之前，先了解一下窩溝封閉具體是怎么做的。

5.窩溝封閉的具體做法

要把牙齒上的大坑填住，無外乎要關乎兩個材料，第一是用什么填，第二是用什么或怎么粘。

先看一下做窩溝封閉的步驟，其實很簡單，就是先清潔牙齒，然后酸蝕、粘接，最后填上封閉材料（固化）。

第一步是清潔。

清潔牙齒的方法有很多，如傳統(tǒng)杯刷清潔術，優(yōu)點為操作簡單，蘸取少量清潔劑清潔窩溝即可；缺點是并不能伸入深窩溝底部，無法徹底清除窩溝深部沉積的菌斑和食物殘屑，此外，將清潔劑微粒帶入窩溝，會妨礙酸蝕劑和封閉劑流入窩溝深處。又如機械空氣噴磨法，缺點是空氣噴磨設備費用較高及操作復雜，應用尚不普及。再如窩溝釉質(zhì)成形封閉術，也是近幾年出現(xiàn)的新的清潔方法。

第二步是酸蝕和粘接。

目前多數(shù)窩溝封閉系統(tǒng)或其他的酸蝕技術均使用35%的磷酸（一種常見的無機酸，是中強酸）。酸蝕的關鍵參數(shù)為酸蝕時間。

目前有一些材料可以簡化這一步操作。如1992年有研究者提出將親水性粘接劑用于窩溝封閉，在封閉劑和酸蝕釉質(zhì)之間形成粘接層，有效提高了封閉劑粘接強度和減少微滲漏。自酸蝕粘接系統(tǒng)是最新發(fā)展的釉質(zhì)牙本質(zhì)粘接系統(tǒng)，此類產(chǎn)品將酸蝕、涂布底膠及粘接一步完成，由于免除了磷酸酸蝕、沖洗和吹干等步驟，可節(jié)省操作時間，簡化操作步驟，減少牙齒被唾液再污染的機會。缺點是自酸蝕的邊緣封閉性較差。

此外也可以在酸蝕前激光照射替代酸蝕處理釉質(zhì)表面，不同類型、不同參數(shù)的激光均可使釉質(zhì)表面呈蜂窩狀，進而增強材料與釉質(zhì)間的粘接強度，但該方法需要設備，難以普及，效果也有待驗證。

第三步是固化即填封閉材料

窩溝封閉材料的發(fā)展經(jīng)歷四個階段：

第1代封閉劑為固化時間較長的紫外線光固化封閉劑，效果較差；

第2代為采用Bis-GMA配方的封閉劑，為化學自凝固化的窩溝封閉劑；

第3代是20世紀80年代初期開發(fā)的波長為430-490 nm的可見光固化機及固化劑，在10～20 s內(nèi)即可固化，操作方便；

第4代窩溝封閉劑具有含氟特性或釋放氟的特性。

目前常用的窩溝封閉劑包括樹脂封閉劑和玻璃離子水門汀封閉劑。

依照固化方式可以將封閉材料分為光固化和化學固化兩種，化學固化不需要特殊設備，原理是利用催化劑催化液體轉變?yōu)楣腆w。加入催化劑后，1-2分子內(nèi)即聚合固化，所以需及時涂布。此外調(diào)拌過程還可能產(chǎn)生氣泡，影響封閉效果。因此，化學固化封閉劑現(xiàn)已很少采用。

光固化的原理顧名思義就是使用光（鹵光燈或LED燈）照射加速液體變固體的過程。在封閉時，牙面隔濕的好壞會直接影響封閉劑的保留率，如果使用樹脂封閉劑，則要求有特殊設備-光固化機。

6.怎么做窩溝封閉？----做窩溝封閉一定要找好的牙科醫(yī)院去做？還是在學校幾百人一起做了？

根據(jù)上面窩溝封閉的具體過程，我們來考慮一下怎么選。

首先看清潔步驟。牙齒清潔干凈，并防止唾液的二次污染，是這一步的關鍵。調(diào)查研究顯示，幼兒口裂小，口底淺，唾液分泌旺盛，因此隔濕困難。因此如果一次性做的孩子很多，操作人員責任心不到位，可能難以清潔干凈牙齒，封閉效果就會大打折扣。此外，孩子的順從性很差，張口閉口之間唾液污染原本清潔干凈的牙齒，等到真正做封閉的時候，就容易因為唾液而粘合不牢，導致脫落率特別高。

其次，根據(jù)文獻，目前使用封閉劑都是光固化的。這就涉及到一種機器---光固化機。我不知道學校做窩溝封閉時，是怎么解決這個問題的，但看到文獻提到可以采用預防性充填治療。猜測學校做的跟真正的窩溝封閉是有差距的。

我家娃配合度不行，所以當我找資料發(fā)現(xiàn)配合度直接影響封閉效果時，我就簽了知情同意書，不在學校做了。暑假到了，我要考慮給娃約個什么醫(yī)院呢？約個什么級別的醫(yī)生呢？

7.如果娃配合度不行，考慮去外面醫(yī)院做，是否需要選擇名醫(yī)？

還是回到文獻。1998年瑞典做了一個由沒有經(jīng)驗的牙醫(yī)助理做窩溝封閉項目的研究。這項研究的目的是評估是否適合授權輔助人員（即沒有什么牙醫(yī)資質(zhì)的人員）來做窩溝封閉。即窩溝封閉效果是否受操作者能力的影響。實驗人員讓牙醫(yī)助理經(jīng)過為期兩天的課程，提供他們理論知識和實踐知識后，在12家牙科診所工作的77名牙科助理在兒童中密封了3218枚第一和第二恒磨牙。使用的材料是光固化樹脂。封閉后由兒童普通牙醫(yī)每年檢查一次，采用國際公認的標準。結果顯示一年后總保留率為91％，五年后為69％。診所之間的成功率存在差異，大多數(shù)診所五年總保留率在70％至94％之間。很明顯，保留的密封性受到兒童年齡的影響，但不受牙齒在口腔中的位置的影響。失敗的主要部分出現(xiàn)在第一年（35％）。在五年結束時有8%的孩子牙齒成為齲齒。研究者的結論為，窩溝封閉是一種非常適合在適當?shù)慕逃筠D交給牙科助理的方法，即專業(yè)要求不高。但應該隨訪，因為成功率變化很大。

因此，只要是正規(guī)醫(yī)院做，保證孩子的配合度，再加上定期檢查（最好一年一次），都能夠得到不錯的窩溝封閉效果。

當然該技術同樣有許多技巧，封閉劑保留率受到封閉材料性能及牙面處理技術的影響。主要包括牙面清潔技術、氟化物的應用、酸蝕前激光照射、粘結技術和牙面酸蝕技術等。因此在選擇醫(yī)生時，要選擇一位負責任，細致的醫(yī)生，確保牙齒表面處理干凈。目前有一些新技術，如自酸蝕技術的應用，簡單、快速，但是業(yè)界認為其粘接效果不如傳統(tǒng)酸蝕技術，所以也要慎選新技術。

8.為什么同樣年齡的孩子，牙醫(yī)會判斷必須做窩溝封閉和不用做窩溝封閉？

我們學校做窩溝封閉之前是帶回來一張單，上面寫了建議家長同意孩子在學校做窩溝封閉的文字。我問了學校老師，老師發(fā)來一張全班同學的情況表，有些標注要做，有些標注有齲齒，要先治療再做。有些直接寫不需要做。那么為什么有這么多情況呢？

窩溝封閉的適應證：牙齒萌出后達到領平面即適宜做窩溝封閉，一般是萌出后4年之內(nèi)；乳磨牙3-4歲為最適應封閉時間，第一恒磨牙則在6-7歲時最為適宜。窩溝點隙有初期齲損，領面有充填物但存在未作封閉的窩溝，所以，要根據(jù)具體情況決定是否作封閉。如果臨床觀察屬可做可不做的個案時，則應毫不遲疑做。醫(yī)生對做或不做的判斷，也應該算是這個技術實施的一個關鍵。

9.選擇什么封閉材料？什么清潔方法？

既然選擇在外面醫(yī)院做，那么有必要了解一下什么材料合適？什么方法較優(yōu)？

目前常見的兩種封閉材料分別是樹脂材料和玻璃離子液體材料。

樹脂材料：是一類光固化合成樹脂材料，抗壓強度較大，固化后表面光滑且操作簡便，是預防兒童齲病應用最多的材料之一，研究普遍認為樹脂封閉劑的邊緣微滲漏少，封閉劑保留率高，防齲效果更好。但是其缺點是：

樹脂窩溝封閉劑的臨床操作要求較高，要求保證封閉牙面的完全隔濕，避免操作過程中的污染，因為唾液的污染可能會導致樹脂材料封閉的失敗，且需要酸蝕、粘接等繁瑣的操作。而年齡較小的患兒缺乏成人的控制力及耐力，有唾液分泌旺盛等特點，難以保證操作過程中的污染，從而降低樹脂窩溝封閉劑的保留率。還有一個可能導致窩溝封閉失敗至關重要的因素，即酸蝕劑的口感。小孩往往較難接受異味，在臨床上可能出現(xiàn)因患兒忍受不了而哭鬧、中斷操作甚至惡心嘔吐。

玻璃離子液體：在臨床上被廣泛應用于齲洞充填、墊底、洞襯及粘接等方面，具有以下特點：（1）與釉質(zhì)產(chǎn)生化學性結合，無需酸蝕，固化后形成一定強度的機械性屏障；（2）具有親水性。玻璃離子含水，同時固化反應在表面生成水凝膠層，能應用于潮濕環(huán)境（小孩口腔稍微有點唾液不影響效果）；（3）玻璃離子熱脹系數(shù)與牙齒組織相近，在口腔溫度環(huán)境中不溶于唾液，具有一定的粘度和滲透能力；（4）該材料可長期連續(xù)釋放氟離子，促進釉質(zhì)再礦化，并能抑制變形鏈球菌活性，發(fā)揮氟的防齲作用。

因此這種材料在不宜隔濕和配合不好的情況下完成的封閉，仍有較好保留率。但玻璃離子是化學固化型窩溝封閉劑，固化時間不可控，操作者必須熟悉掌握其固化特點才能很好的應用于臨床。

兩種備牙方式的差別

CST：普通窩溝封閉( conventional sealant technique，CST)是用橡皮杯或杯刷清洗窩溝的封閉術。

EST：釉質(zhì)成形封閉術( enameloplastysealant technique，EST)，是在傳統(tǒng)的窩溝一般清潔的基礎上，加用金剛砂車針機械預備窩溝。國外評價不一，但國內(nèi)2011年的文獻綜述了多篇國內(nèi)研究論文，認為EST在降低新齲發(fā)生率和提高封閉劑的保存率方面均優(yōu)于CST。

從目前的研究看，EST有以下的優(yōu)點：①增加了牙面的酸蝕面積、封閉劑的厚度，提高了牙面的清潔度，使封閉劑更具有滲透性、密合性及粘接性，因而封閉效果會更好，防齲性能會增強；②EST技術可以及時發(fā)現(xiàn)窩溝隱匿齲，從而去除腐質(zhì)后，無需像傳統(tǒng)充填術那樣進行預防性擴展，而直接采用一些充填材料進行充填，防止齲損組織的進一步發(fā)展(即所謂的預防性充填術)。因此這種方法特別適合在窩溝較深、萌出時間較長的牙齒上進行。

綜合上述的情況，我覺得材料方面兩種都可以，備牙方面盡量選需要特殊裝置的EST技術會更好。

10.窩溝封閉做完要注意什么？

如前文所說，這個技術伊始，最大的問題就是封閉劑脫落問題。

2002年芬蘭研究者進行了13年的追蹤調(diào)查認為，一次封閉的效果遠不如兩次封閉效果好。四分之一的孩子在第一次封閉后進行了第二次封閉。如果是用離子液體材料封閉，脫落率會更高。所以一旦決定封閉，防止偶發(fā)性事件（齲齒），那就不是一勞永逸的事情。有些研究如加拿達兩年的追蹤調(diào)查顯示，第一二年的成功率變化不大，說明在封閉劑兩年內(nèi)脫落的很少，也有些研究認為第一年的脫落率最高，達到35%。因此做完窩溝封閉，盡量在第二年以后每年檢查一次，封閉劑是否脫落。如果脫落，要盡快處理后補上。

The END

查完這一圈下來，我對窩溝封閉的認識并不僅僅是紙上那短短的一句宣傳用語，有了立體的了解。但更直觀的認識要等到孩子去做的時候才知道了。不管怎樣，這一次為了孩子的另類調(diào)研，讓我覺得自己所學、被訓練，不再僅僅是為了科學研究的某些崇高追求，而是與生活有了直接關系。感謝孩子提供給我這樣一個學以致用的機會。我的專業(yè)不是醫(yī)學，在整理的時候錯謬難免，請大家指出、包涵，謝謝！

參考文獻：

備注：以下僅列出中文參考文獻，英文參考文獻主要在窩溝封閉的發(fā)展歷史撰寫部分有參考，瀏覽了所有540篇文獻的題目和能找到的摘要，在此不列出了。

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