轉(zhuǎn)載一篇關(guān)于成年人注意力缺失癥的研究

原文發(fā)表于 Focalm 專靜時(shí)代公眾號(hào) 侵刪

總體而言，成人期注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD，俗稱多動(dòng)癥）的了解和干預(yù)，均不如學(xué)齡期兒童掌握的信息全面而豐富。 

這篇文章總結(jié)一下目前為止的有關(guān)成人ADHD的事實(shí)。 

有多少成人ADD？ 目前成人ADD的患病率報(bào)告為2.5%-5%之間，F(xiàn)ayyad在2017年匯報(bào)的患病率為2.8%。 成人ADD由學(xué)齡ADHD持續(xù)而來，一般來說，學(xué)齡ADHD有至少1/3持續(xù)至成人期（Ginsberg等，2014），國(guó)內(nèi)一項(xiàng)隨訪調(diào)查的持續(xù)率為59%（錢秋謹(jǐn)?shù)龋?010）。 

ADHD全稱注意缺陷多動(dòng)障礙，俗稱多動(dòng)癥。到了成人期，多動(dòng)沖動(dòng)癥狀多半緩解，但注意缺陷表現(xiàn)仍舊突出，因此成人期一般稱注意缺陷障礙，即ADD。只是稱呼的區(qū)別，ADD和ADHD沒有本質(zhì)區(qū)別。

 如何診斷成人ADD？

 并不是所有的懶或者拖延，都是成人ADD。并不是所有的學(xué)業(yè)失敗、事業(yè)受挫、人際關(guān)系不良，都由成人ADD來背鍋。 但是，當(dāng)一個(gè)成人展現(xiàn)出失業(yè)、人際關(guān)系失敗、冒險(xiǎn)行為、社交拒絕等問題時(shí)，最好需要判斷是否可能存在成人ADD（Rostain等，2015）。

 成人ADD的確診，和學(xué)前ADHD，學(xué)齡ADHD一樣，主要需要由受培訓(xùn)的專業(yè)人員通過診斷性會(huì)談得出。診斷依據(jù)是DSM-5。其中值得注意的一點(diǎn)是，要求兒童期符合ADHD診斷。因此需要對(duì)自己兒童期情況比較了解的家長(zhǎng)或老師提供情況供判斷。診斷工具國(guó)內(nèi)有DIVA（上海交大附屬新華醫(yī)院臨床心理科采用）和CAADID（北大六院采用）兩種。

 為什么成人ADD診療這么難？ 

美國(guó)心理協(xié)會(huì)（APA）在2013年發(fā)文說，熟悉ADHD的是兒童精神科醫(yī)生，他們對(duì)ADHD到成人的轉(zhuǎn)歸表現(xiàn)缺乏了解；成人精神科醫(yī)師對(duì)ADHD這個(gè)兒童期常見問題并不熟悉；這種斷層是世界診療成人ADHD的困難之一。 因此，成人想就診ADD問題，發(fā)現(xiàn)到了成人科，對(duì)方不清楚ADHD，有情可原。到了可以診療ADHD的兒科，不讓掛號(hào)，也能理解。無需沮喪或憤慨，這并非任何人的失誤。這只是意味著，我們作為ADHD領(lǐng)域的專業(yè)人員，需要不斷努力提高成人ADD的認(rèn)識(shí)水平和診斷精度。

 生活中所有的困擾都是ADD導(dǎo)致的嗎？

 前面說過，不能所有的錯(cuò)都讓ADD來背鍋。 一般來說，ADHD的共患病比例相當(dāng)之高，到了成人期更加如此。成人ADD中60%-70%有共患抑郁、焦慮、雙相情感障礙、物質(zhì)濫用、進(jìn)食障礙、人格障礙等共患問題（Newcorn等，2007）。 尤其焦慮、抑郁、雙相，以及邊緣人格障礙，和成人ADD之間常常如同霧里看花分不清楚。因此醫(yī)生可能需要在評(píng)估ADD的同時(shí)評(píng)估情緒及其他功能狀況。

 ADD可能在哪些方面的功能帶來困擾呢？

目前為止調(diào)查更多顯示在生活質(zhì)量（Stern等，2017），人際關(guān)系（朋友和同事）（Babinski等，2011），婚姻關(guān)系和家庭功能（Eakin等，2004），職業(yè)成就（Biederman等，2006），經(jīng)濟(jì)水平（Doshi等，2012），駕駛風(fēng)險(xiǎn)（Cox等，2011）及網(wǎng)絡(luò)成癮。 

成人ADD如何進(jìn)行藥物治療？ 

成人ADD的識(shí)別困難，目前識(shí)別率僅10%；而治療更困難，診斷后的干預(yù)率僅1/3（Mark等，2018）。 因?yàn)槿后w對(duì)ADHD知識(shí)了解不足，或者缺乏了解ADHD的信息渠道，包括整體的文化背景可能不利于我們大家識(shí)別和發(fā)現(xiàn)成人ADHD，是導(dǎo)致就診干預(yù)率的原因（Bailey等，2010）。 

治療率低的另一個(gè)原因是，很多國(guó)家，包括中國(guó)，并未有批準(zhǔn)用于治療成人ADD的藥物（Magnin等，2017）。 考慮到治療ADHD兒童的藥物，對(duì)成人而言也是相對(duì)安全有效的，因此大部分成人ADD的藥物研究來自兒童常用藥物。 哌甲酯治療成人ADD的效應(yīng)值報(bào)告在0.5-0.7之間，相比學(xué)齡期兒童是略低的（Faraone等，2004）。

對(duì)于成人而言，建議使用長(zhǎng)效劑型，因?yàn)橄鄬?duì)維持時(shí)間更長(zhǎng)更穩(wěn)定，也更少出現(xiàn)濫用風(fēng)險(xiǎn)。但缺點(diǎn)是調(diào)整不靈活，有的成人需要晚上加班學(xué)習(xí)，那么就需要聯(lián)用速釋哌甲酯（Geffen等，2018）。 也有研究使用安非他明（Greenhill等，2006）和莫達(dá)非尼（Ballon等，2006）治療成人ADD，目前來說，這類興奮劑更是超適應(yīng)癥使用，不作為首先推薦。 托莫西汀在歐洲被推薦用于成人ADHD，效應(yīng)值0.4左右（Cunill等，2013）。

 整體來說，成人ADD的認(rèn)識(shí)和藥物治療時(shí)間均不長(zhǎng)，缺乏對(duì)長(zhǎng)期結(jié)局的認(rèn)識(shí)，在治療經(jīng)驗(yàn)方面并不如學(xué)齡ADHD兒童豐富和充分。 有共患病的成人ADD這么治療？ 如果診斷成人ADD的同時(shí)，還被診斷了雙相情感障礙，那么慎用興奮劑，至少避免單獨(dú)使用大劑量興奮劑。最好在聯(lián)用心境穩(wěn)定劑的同時(shí)，有需要的話再使用哌甲酯，這樣能減少躁狂的發(fā)生概率（Viktorin等，2016）。

 成人ADD共患抑郁和焦慮的人，有研究顯示單獨(dú)使用托莫西汀有效改善情緒和注意力問題（Adler等，2009）。也會(huì)聯(lián)用抗抑郁藥物和興奮劑，最常見的就是聯(lián)用文拉法辛和哌甲酯。 如果有藥物濫用的既往史，那么在戒癮之前，不建議使用興奮劑。在成功戒癮之后，需要在有監(jiān)測(cè)的情況下，盡量使用哌甲酯緩釋劑型。改善執(zhí)行功能也有利于戒癮的堅(jiān)持（Carpentier等，2017）。

 有哪些心理干預(yù)適合成人ADD？

 有30%-50%的成人ADD對(duì)藥物無效，剩下有效的人中，有效不等于完全緩解。因此仍需心理干預(yù)。心理干預(yù)分兩種，一種是普適的，包括： 健康宣教：對(duì)成人ADD本人及其家庭成員宣教ADD的科普知識(shí)。大家可以通過一些規(guī)范的可靠的科普或自助平臺(tái)，獲得相關(guān)資源信息。 

正念：正念對(duì)于成人ADD伴隨的焦慮抑郁情緒調(diào)整有所幫助，正念對(duì)于注意力的集中也有一定幫助作用。大家可以參加正規(guī)的正念治療，也可以先通過一些在線的方式初步體驗(yàn)一下正念。 運(yùn)動(dòng)鍛煉：運(yùn)動(dòng)促進(jìn)多巴胺的釋放，運(yùn)動(dòng)對(duì)負(fù)性情緒改善，對(duì)注意力改善，都是神助攻。 

另一種更推薦的心理干預(yù)是靶向的，靶向成人ADD的執(zhí)行功能訓(xùn)練方案有Safren（2010）和Salanto（2008）兩種，實(shí)際上內(nèi)容本質(zhì)是大同小異的。國(guó)內(nèi)王玉鳳教授團(tuán)隊(duì)曾對(duì)Safren的訓(xùn)練方案中文版進(jìn)行了探索，發(fā)現(xiàn)適用于國(guó)內(nèi)ADD成人，可行有效。新華心理科將兩套方案做了融合改編，用于臨床。 兩套方案均持續(xù)12周，甚至還有后續(xù)鞏固課程，需要一定的持之以恒，以及在課后完成任務(wù)。加上能夠提供干預(yù)的機(jī)構(gòu)有限，因此成人ADD在獲得這類干預(yù)方面存在很多阻礙。

 目前已有研究調(diào)查在線干預(yù)的效果，發(fā)現(xiàn)不少在線干預(yù)和線下面對(duì)面（F2F）干預(yù)的療效具備可比性，且接受性更高，畢竟時(shí)間更靈活，且規(guī)避了交通的麻煩。也許Online訓(xùn)練是下一步的發(fā)展計(jì)劃。